ЗГТ при климаксе: всё, что нужно знать женщине
«ЗГТ» — привычное название гормональной терапии при климаксе. В современных клинических рекомендациях чаще используется термин «менопаузальная гормональная терапия», или МГТ. Её основная задача — уменьшить приливы, ночную потливость, нарушения сна и другие симптомы дефицита эстрогенов. Это не «омоложение гормонами» и не обязательное лечение для каждой женщины: решение принимают после оценки пользы, рисков и индивидуальных целей.
Главное
МГТ остаётся наиболее эффективным лечением приливов и ночной потливости, связанных с менопаузой. Наиболее благоприятное соотношение пользы и риска наблюдается у здоровых женщин с выраженными симптомами, которые начинают терапию до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы. Но возраст — не единственный критерий: значение имеют анамнез, давление, риск тромбозов, состояние молочных желёз и матки.
Что такое ЗГТ и зачем она нужна
Менопауза наступает после 12 месяцев отсутствия самостоятельных менструаций. В переходный период уровень эстрогенов колеблется, а затем снижается. На этом фоне появляются приливы, ночная потливость, нарушения сна, сухость влагалища, дискомфорт при половой жизни и другие проявления климактерического синдрома.
Системная МГТ наиболее эффективно уменьшает вазомоторные симптомы и предотвращает потерю костной массы во время применения. Для «омоложения», профилактики деменции или сердечных болезней её не назначают.
Если беспокоят только сухость, жжение, болезненность при половой жизни или рецидивирующие урогенитальные симптомы, системная терапия может вообще не понадобиться: иногда достаточно местного вагинального эстрогена.
Показания к ЗГТ
В российских рекомендациях основными показаниями к системной МГТ являются умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы, существенно снижающие качество жизни, а также другие проявления дефицита эстрогенов после исключения альтернативных причин.
- частые или тяжёлые приливы и ночная потливость;
- связанные с менопаузой нарушения сна и качества жизни;
- генитоуринарный синдром менопаузы, если требуется системное лечение;
- преждевременная недостаточность яичников или ранняя менопауза — при отсутствии противопоказаний;
- необходимость профилактики потери костной массы у отдельных пациенток, когда МГТ подходит по профилю риска.
Противопоказания: абсолютные и ситуации, требующие особой оценки
Когда системная МГТ обычно противопоказана
- рак молочной железы в анамнезе или активное заболевание;
- необъяснимое кровотечение из половых путей;
- активные или перенесённые серьёзные артериальные тромботические события;
- острые тяжёлые заболевания печени;
- другие эстроген-зависимые злокачественные заболевания — в зависимости от диагноза.
Когда нужна персональная оценка риска
- ожирение и повышенный риск венозных тромбозов;
- контролируемая гипертензия или сахарный диабет;
- мигрень, включая мигрень с аурой;
- миома матки или эндометриоз;
- заболевания желчного пузыря;
- семейный риск рака молочной железы.
Например, хорошо контролируемая гипертензия или диабет сами по себе не являются автоматическим запретом. При повышенном сосудистом или тромботическом риске врач чаще рассматривает низкодозовый трансдермальный эстрадиол вместо перорального.
Любое кровотечение после установленной менопаузы сначала требует обследования. Начинать системную гормональную терапию до выяснения причины такого кровотечения нельзя.
Виды препаратов
Эстрогены
Системный эстроген может применяться внутрь или трансдермально — в виде геля, пластыря или других лекарственных форм. Трансдермальный эстрадиол минует первичное прохождение через печень и меньше влияет на факторы свёртывания, поэтому часто предпочтителен при повышенном риске венозных тромбоэмболий и метаболических факторах риска.
После удаления матки системный эстроген в большинстве случаев может использоваться без прогестогена. Если матка сохранена, одного системного эстрогена недостаточно: эндометрий необходимо защищать.
Комбинированная терапия: эстроген + прогестоген
Женщине с сохранённой маткой к системному эстрогену добавляют прогестоген или прогестерон, чтобы снизить риск гиперплазии и рака эндометрия. Схема может быть циклической или непрерывной — выбор зависит от возраста, времени после последней менструации и цели лечения.
Микронизированный прогестерон используется в ряде схем МГТ. Наблюдательные данные предполагают более благоприятный профиль в отношении венозных тромбозов по сравнению с некоторыми синтетическими прогестогенами, но это не означает нулевого риска и не делает одну схему универсально лучшей.
Местные вагинальные эстрогены
Низкодозовые вагинальные эстрогены применяют при сухости, жжении и диспареунии; их системное воздействие значительно меньше, чем у системной МГТ.
«Окно возможностей»: когда начинать
Термин «окно возможностей» описывает период, когда у большинства здоровых симптомных женщин баланс пользы и риска наиболее благоприятен: возраст менее 60 лет и/или первые 10 лет после наступления менопаузы. Российские КР 2025 используют тот же принцип для старта системной МГТ.
После 60 лет МГТ не становится автоматически запрещённой, но начало и продолжение терапии требуют более тщательной оценки сердечно-сосудистого, тромботического и онкологического риска.
Для МГТ нет универсального правила «принимать не больше пяти лет». Длительность определяется симптомами, типом терапии, дозой и индивидуальным соотношением пользы и риска.
Риски ЗГТ — что говорят современные данные
Риск зависит от возраста, времени старта, состава, дозы, пути введения и длительности терапии. Поэтому результаты одной схемы нельзя автоматически переносить на все варианты МГТ.
| Риск | Что важно учитывать |
|---|---|
| Венозные тромбозы | Пероральный эстроген повышает риск сильнее; трансдермальный путь имеет более благоприятный профиль. |
| Рак молочной железы | Риск зависит от продолжительности и состава; при комбинированной терапии он выше, чем при эстрогенах без прогестогена. |
| Эндометрий | Системный эстроген без защиты прогестогеном опасен при сохранённой матке. |
| Инсульт и сердечно-сосудистые события | Абсолютный риск выше при более позднем начале терапии и с возрастом; МГТ не используют для профилактики сердечных болезней. |
Современная МГТ не лишена риска: при комбинированной терапии риск рака молочной железы в среднем растёт с длительностью применения, поэтому необходимы скрининг и регулярная переоценка лечения.
Мифы о ЗГТ
«От гормонов обязательно набирают вес»
Менопаузальный переход сам связан с изменением композиции тела. МГТ не считается доказанной причиной обязательного набора веса.
«Любая МГТ вызывает рак»
Онкологический риск зависит от режима и длительности. Эстроген + прогестоген и эстроген после гистерэктомии имеют разные профили.
«После 60 гормоны всегда запрещены»
Возраст меняет баланс риска, но сам по себе не является причиной автоматически отменять эффективную терапию.
«Нужно сначала сдать все гормоны»
У большинства женщин старше 45 лет с типичной клинической картиной менопаузальный переход определяют клинически, без большого гормонального профиля.
Альтернативы: фитоэстрогены и негормональные методы
Если системная МГТ противопоказана или нежелательна, используют негормональные подходы с учётом ведущих симптомов.
При приливах применяют отдельные препараты из групп СИОЗС/СИОЗСН, габапентиноиды и другие негормональные рецептурные средства.
Фитоэстрогены и БАДы не являются эквивалентом МГТ. Для части растительных препаратов исследования показывают небольшой эффект, но он менее предсказуем, состав добавок различается, а долгосрочная безопасность не всегда хорошо изучена.
Как подбирается терапия
На первом этапе врач уточняет характер симптомов, дату последней менструации, наличие матки, эпизоды тромбозов, мигрень, артериальное давление, заболевания печени, онкологический и семейный анамнез. Далее выбираются доза, путь введения и необходимость прогестогена.
Большой гормональный профиль перед МГТ обычно не нужен. По показаниям оценивают глюкозу, липиды, печёночные показатели и другие параметры. Назначенные анализы на гормоны должны решать конкретную диагностическую задачу.
Перед началом терапии также оценивают актуальность скрининга рака молочной железы и шейки матки. При аномальных маточных кровотечениях может понадобиться УЗИ органов малого таза и дополнительное обследование эндометрия.
Обсудить симптомы и варианты лечения у гинеколога можно на очном приёме. Для общей профилактической оценки доступен чек-ап женского здоровья.
Контроль на фоне ЗГТ
После начала МГТ оценивают симптомы, переносимость, кровянистые выделения и факторы риска. Соотношение польза/риск пересматривают не реже раза в год.
- контроль артериального давления и массы тела;
- скрининг молочных желёз по возрасту и индивидуальному риску;
- цервикальный скрининг в положенные сроки;
- липиды, глюкоза и другие анализы — по исходному риску и показаниям;
- обследование при неожиданном или сохраняющемся кровотечении.
Ежегодно «сдавать все гормоны» не требуется: продолжение терапии оценивают по симптомам, рискам и профилактическому наблюдению.
Комментарий врача
«При менопаузе нет задачи назначить гормоны каждой женщине. Сначала нужно понять, какие симптомы действительно связаны с дефицитом эстрогенов и насколько они влияют на качество жизни.
Если МГТ показана, мы выбираем не просто название препарата, а путь введения, дозу и компонент для защиты эндометрия с учётом давления, сосудистых рисков, состояния молочных желёз и гинекологического анамнеза».
Рыбченко Раиса Дмитриевна
Главный врач МЦ «ЛОТОС», акушер-гинеколог, врач УЗД, высшая категория.
В 1997 году прошла повышение квалификации по эндокринологии
в акушерстве и гинекологии.
Мнение главного врача.
Частые вопросы
Можно ли начать ЗГТ после 60 лет?
Иногда можно, но старт после 60 лет или спустя более 10 лет после менопаузы требует тщательной оценки рисков. Начинать терапию только для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или «омоложения» не рекомендуется.
Сколько лет можно принимать ЗГТ?
Универсального ограничения по длительности нет. Если терапия помогает, риски остаются приемлемыми, а женщина понимает возможные преимущества и осложнения, лечение может продолжаться дольше нескольких лет с регулярной переоценкой.
Помогают ли фитоэстрогены так же, как ЗГТ?
Нет. Эффект фитоэстрогенов на приливы в среднем слабее и менее предсказуем, чем эффект системной МГТ. БАДы также не проходят такую же стандартизацию, как лекарственные препараты.
Можно ли ЗГТ при миоме или мастопатии?
Миома матки и доброкачественные изменения молочных желёз сами по себе не всегда являются абсолютным противопоказанием. Значение имеют размер и динамика миомы, кровотечения, результаты обследования молочных желёз и общий профиль риска. При перенесённом раке молочной железы системная МГТ обычно противопоказана.
Какие анализы контролировать на ЗГТ?
Универсального ежегодного «гормонального профиля» нет. Обычно контролируют давление, профилактические обследования, а лабораторные показатели — липиды, глюкозу, печёночные тесты и другие — назначают в зависимости от исходного риска и сопутствующих заболеваний.
Обсудить симптомы менопаузы и варианты лечения
На приём полезно взять результаты последних обследований, список принимаемых препаратов и данные о хронических заболеваниях. Это помогает подобрать терапию без лишних анализов и необоснованных ограничений.
Источники
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», 2025.
- International Menopause Society. Menopause and MHT in 2024: addressing the key controversies — IMS White Paper, 2024.
- The North American Menopause Society. The 2022 Hormone Therapy Position Statement.
- European Society of Endocrinology. Clinical Practice Guideline for evaluation and management of menopause and the perimenopause, 2025.
- European Menopause and Andropause Society (EMAS): position statements on menopausal hormone therapy and comorbidities.
Медицинская основа материала
Показания, сроки старта и принципы наблюдения приведены с приоритетом российских клинических рекомендаций 2025 года. Международные документы IMS, NAMS и европейские рекомендации использованы для пояснения рисков рака молочной железы, венозных тромбозов и выбора пути введения эстрогена.
Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. МГТ назначается после оценки противопоказаний и индивидуального риска.